ГБУЗ СК "Шпаковская районная стоматологическая поликлиника"

ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ

(КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

ПРИ ДИАГНОЗЕ ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ, ПОТЕРЯ ЗУБОВ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСЧАСТНО­ГО СЛУЧАЯ, УДАЛЕНИЯ ИЛИ ЛОКАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА)

Утверждены Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года

Клинические рекомендации(протоколы лечения) «Частичное от­сутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)» подготовлены Московским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И.Евдокимова (А.Ю. Малый, А.И. Эктова, Ю.А. Гзюнова, И.А. Ругина), Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (В.Д. Вагнер), Институтом повышения квалификации ФМБА России (В.Н. Олесова) и Кировской государственной медицинской академией (В.Ю. Никольский, В.А. Разумный) и представляют собой актуализированную версию Протокола ведения больных «Частичное от­сутствие зубов (частичная вторичная адентия)» утвержденного в 2004 году (авторы разработчики - МГМСУ А.Ю. Малый и др., ММА им. И.М. Сеченова - П.А. Воробьев и др., стоматологическая поликлиника № 2 г. Москвы - С.Г. Чеповская и др.).

I.ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Частичное от­сутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления зубов или локализованного пародонтита)» предназначен для применения в системе здраво­охранения Российской Федерации.

II.НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем протоколе использованы ссыл­ки на следующие документы:

•Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохране­ния и медицинской науки в Российской Федерации»(Собрание законодательства Российской Федерации,1997, № 46, ст. 5312).

•Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.

•Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Россий­ской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).

III.ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящем протоколе используются сле­дующие обозначения и сокращения:

МКБ 10 — Международная статистиче­ская классификация болезней и проблем, связанных со здо­ровьем.

МКБ-С — Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10

Клинические рекомендации- Клинические рекомендации (протокол лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления зубов или локализованного пародонтита)».

IV.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)» являются рекомендательным документом по оказанию медицинской помощи пациентам, утвержденныммедицинской профессиональной организацией Стоматологическая Ассоциация России (СтАР) в установленном порядке, в соответствии с ч.2 ст. 76 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. №323-ФЗ.

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)» разработан для решения следующих задач:

–установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с частичным отсутствием зубов;

–унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с частичным отсутствием зубов;

–обеспечение оптимальных объемов, доступно­сти и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных га­рантий обеспечения граждан бесплатной ме­дицинской помощью.

Область распространения настоящего прото­кола — стоматологические медицинские организации.

В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:

A)Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B)Относительная убедительность доказа­тельств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C)Достаточных доказательств нет: имею­щихся доказательств недостаточно для вы­несения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоя­тельств.

D)Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в опреде­ленной ситуации.

E)Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарст­венное средство или методику из рекомен­даций.

V.ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение клинических рекомендаций (протокола лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита) осуществляется Москов­ским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации(ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России). Система ведения предусматривает взаимодействие Мос­ковского государственного медико-стоматологи­ческого университета им. А.И. Евдокимова со всеми заинтересован­ными организациями.

VI.ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита) является одним из самых рас­пространенных заболеваний: по данным Все­мирной организации здравоохранения, им стра­дают до 75% населения в различных регионах земного шара [13].

В нашей стране в общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологическо­го профиля это заболевание составляет от 40 до 75% и встречается во всех возрастных группах пациентов [9, 13, 19].

Частичное отсутствие зубовнепосредственным образом влияет на качество жизни пациента. Частичное отсутствие зубов обусловливает нарушение, вплоть до пол­ной утраты, жизненно важной функции орга­низма — пережевывания пищи, что сказывает­ся на процессах пищеварения и поступления в организм необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера.

Не менее серьезными являются последствия частичного отсутствия зубовдля социального статуса па­циентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способно­стях пациента, эти нарушения, одновременно с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц, могут обусловить изменения психоэмо­ционального состояния, вплоть до нарушений психики.

Частичное отсутствие зубовявляется также одной из при­чин развития специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких, как феномен Попова-Годона, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и соответствующего болевого синдрома.

Несвоевременное и некачественное восстановление целостно­сти зубных рядов при их частичном отсутствииобусловливает развитие таких функциональных нарушений, как перегрузка пародонта оставшихся зубов, развитие патологической стираемости, наруше­ния биомеханики зубочелюстной системы.

Несвоевременное и/или некачественное ле­чение частичного отсутствия зубовведет к развитию таких за­болеваний зубочелюстной системы, как болезни пародонта, в отдаленной перспективе — к пол­ной утрате зубов — полному отсутствию зубов обеих челюстей.

Понятие «потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита» (К08.1 по МКБ-С — Международная классификация стоматологических бо­лезней на основе МКБ-10) и такие термины, как «частичная вторичная адентия» и «частичное отсутствие зубов» (в отличие от адентии — на­рушения развития и прорезывания зубов — К 00.0), по сути являются синонимами и при­меняются как в отношении каждой из челюстей, так и к обеим челюстям. Синонимом терминов «частичное отсутствие зубов» и «час­тичная вторичная адентия» является также по­нятие дефекта зубного ряда, означающего от­сутствие одного или нескольких зубов.

Частичное отсутствие зубовследует отличать отадентии (первич­ной), при которой дефект зубного ряда развился вследствие отсутствия или гибели за­чатков постоянных зубов.

Частичное отсутствие зубов является следствием кариеса и его осложнений, удаления зубов и/или утраты вследствие несчастного случая (травмы), забо­леваний пародонта и т. д.

Кариес в нашей стране является одним из са­мых распространенных заболеваний. Его распространенность у взрослого населения в воз­расте от 35 лет и старше составляет 98—99%. Показатели развития осложнений кариеса так­же высокие: процент удалений в возрастной группе старше 35—44 лет составляет 5,5, а в следующей возрастной группе — 17,29% [33]. В структуре стоматологической помощи по об­ращаемости больные пульпитом, который, как правило, является следствием нелеченного ка­риеса, составляют 28—30% [32].

Заболеваемость пародонта в возрастной груп­пе 35—44 лет составляет 86% [31].

Данные заболевания, при несвоевременном и некачественном лечении, могут привести к спонтанной утрате зубов вследствие патологиче­ских процессов в тканях пародонта воспали­тельного и/или дистрофического характера, к удалению не подлежащих лечению зубов и/или их корней при глубоком кариесе, пульпите и пе­риодонтите.

Несвоевременное ортопедическое лечение частичного отсутствия зубов, в свою очередь, обусловливает развитие осложнений в челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстном суставе, а также усугубляет процесс утраты зубов.

Главным признаком частичного отсутствия зубов считается отсутствие в зубном ряду от одного до пятнадца­ти зубов на одной из челюстей [8, 35].

Клиническая картина характеризуется отсут­ствием одного или нескольких зубов при нали­чии одного или нескольких естественных зубов или их

корней. Проявления частичного отсутст­вия зубов зависят от топографии дефектов и количества отсут­ствующих зубов и отличаются многообразием.

Особенностью данной патологии является отсутствие у пациентов болевого синдрома. При отсутствии одного или двух, а иногда и несколь­ких зубов больные нередко не ощущают диском­форта и не обращаются к врачу.

Частичное отсутствие даже одного зуба в лю­бой функционально ориентированной группе зу­бов может привести к развитию феномена По­пова-Годона, прямого или отраженного травма­тических узлов, в результате чего развивается воспаление в десне, деструкция кост­ной ткани и развитие патологических карманов, в первую очередь, в области зубов, ограничивающих дефект.

При отсутствии одного или нескольких фрон­тальных зубов на верхней челюсти клиническая картина характеризуется симптомом «западения» верхней губы. При значительном отсутст­вии боковых зубов отмечается «западение» мягких тканей щек, губ.

При отсутствии даже одного фронтального зуба на верхней и/или нижней челюсти может наблюдаться нарушение дикции.

Частичное отсутствие зубов на обеих челю­стях без сохранения антагонирующих пар зубов в каждой функционально ориентированной груп­пе зубов приводит к снижению высоты нижнего отдела лица, нередко к развитию ангулярных хейлитов («заеды»), патологии височно-нижнечелюстного сустава, изменениям конфигурации лица, выраженным носогубным и подбородоч­ной складкам, опущению углов рта.

Частичное отсутствие жевательных зубов обусловливает нарушения функции жевания, больные жалуются на плохое пережевывание пищи.

Иногда значительное отсутствие зубов со­провождается привычным подвывихом или вы­вихом височно-нижнечелюстного сустава.

После утраты или удаления зубов начинаются атрофические процессы в пародонте зубов ограничивающих дефект. При утрате более двух зубов, постепенно развивается атрофия са­мих альвеолярных отростков, прогрессирующая с течением времени. В пародонте и пульпе зубов лишенных антагонистов так же происходят атрофические процессы (Курляндский В.Ю. 1977).

Частичное отсутствие зубов является необратимым процес­сом. Восстановление целостности зубных рядов возможно только ортопедическими методами лечения с помощью несъемных и/или съемных конструкций зубных протезов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ

(ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

В клинической практике не выделяют час­тичное отсутствие зубов (частичную вторичную адентию) верхней челюсти и нижней челюсти. Принципы классификации одинаковы для обе­их челюстей.

Наибольшее распространение и практиче­ское применение получила классификация час­тичного отсутствия зубов (дефектов зубных рядов) по Кеннеди [8, 14, 17].

В данной классификации выделяется четыре класса:

1.Двусторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект).

2.Односторонний дистально неограничен­ный дефект (концевой дефект).

3.Односторонний дистально ограниченный дефект (включенный дефект).

4.Отсутствие передних зубов (дефект во фронтальном отделе) (включенный дефект).

Каждый класс имеет ряд подклассов. При клиническом применении классификации Кен­неди врач редко встречается с «чистыми» клас­сами, гораздо чаще наблюдаются варианты под­классов и/или сочетание дефектов различных классов и подклассов.

Другой известной классификацией дефектов зубных рядов является классификация Е.И. Гаврилова [8]. В ней выделяется четыре группы де­фектов:

1.Концевые односторонние и двусторонние.

2.Включенные (боковые — односторонние, двусторонние и передние).

3.Комбинированные.

4.Челюсти с одиночно сохранившимися зубами.

Близка к этой классификации классифика­ция дефектов Вильда [17, 54], в которой выде­ляются следующие основные категории (клас­сы) частичной вторичной адентии:

1.Односторонний или двусторонний конце­вой дефект зубного ряда.

2.Один или несколько включенных де­фектов.

3.Сочетание концевого (концевых) и вклю­ченного (включенных) дефектов зубного ряда.

В последние годы, в связи с важностью оцен­ки функционального состояния зубных рядов при частичном отсутствии, все чаще используются модификации по Вильду [17, 54].

При определении моделей пациентов с уче­том функционального состояния зубного ряда и возможности восстановления утраченных функций, которая зависит от топографии и ко­личества оставшихся зубов, удобнее взять за ос­нову принцип, заложенный в классификациях Е.И. Гаврилова и Вильда.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

Диагностика частичного отсутствия зубов ( частичной вторичной адентии) производится путем клинического осмотра, сбора анамнеза и клинического обследования. Диагностика на­правлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезиро­вания. Такими факторами могут быть наличие:

–не санированных зубов;

–не удаленных корней под слизистой оболоч­кой;

–экзостозов;

–опухолеподобных заболеваний;

–воспалительных процессов;

–заболеваний и поражений слизистой оболоч­ки рта.

При диагностике необходимо учитывать ре­зультаты клинического, рентгенологического и других исследований имеющихся зубов, в особенности планируемых под опоры, включая их пародонтальный статус, а также общее и функциональ­ное состояние зубочелюстной системы.

У пациентов, которым планируется ортопедическое лечение с использованием имплантатов, при обследовании необходимо определятьстепень атрофии альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти иплотность костной ткани в области каждого предполагаемого места установки имплантата.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

Основные принципы ортопедического лече­ния частичного отсутствия зубов:

1.При планировании ортопедического лече­ния приоритетным должно быть сохранение оставшихся зубов.

2.Каждый зуб, планируемый под опору протеза, необходимо оценить с точки зрения перспектив состояния твердых тканей, пуль­пы, периапикальных тканей, пародонта. В зависимости от результатов этой оценки опора определяется как надежная, сомнительная или неудовлетворительная. Под опоры следует при­менять, в первую очередь, надежные зубы. Сохранение зуба в значительной мере зависит от его стратегической важности в качестве опоры протеза, а также от соотношения тру­доемкости и стоимости лечебных мероприятий, необходимых для его сохранения и достижения результата.

3.Нельзя начинать протезирование без под­готовительных мероприятий, если таковые не­ обходимы.

4.Не каждый дефект зубного ряда требует протезирования. Протезирование до полной комплектности зубных рядов не является обяза­тельным. Решающую роль играют индивидуальные особенности зубочелюстной системы паци­ента.

5.Ортопедическиеконструкциидолжны обеспечивать возможности оптимальной гигиены полости рта.

6.При изготовлении несъемных мостовидных протезов предпочтительными являются конструкции небольшой протяженности. Сле­дует избегать конструкций большой протяженности, связывающих в единый блок несколько функционально ориентированных групп зубов. Расширение масштабов протезирования оправ­дано лишь в условиях, когда это решение явля­ется единственной возможностью обеспечить оптимальное индивидуальное функционирова­ние зубочелюстной системы.

7.Плохая гигиена полости рта пациента яв­ляется относительным противопоказанием к имплантации и несъемному протезированию.

8.Чем хуже пациент выполняет врачебные рекомендации и идет на сотрудничество с врачом, тем проще должна быть ортопедическая конструкция [51].

Цель лечения больных с частичным отсутствием зубов включает одновременное решение нескольких задач:

–восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной системы;

–предупреждениеразвитияпатологических процессов и осложнений;

–повышение качества жизни пациентов;

–предупреждение или устранение негативных психоэмоциональных последствий,связан­ных с отсутствием зубов.

Изготовление протезов не показано, если имеющийся протез еще функционален или если его функцию можно восстановить (например, починка, перебазировка).

Изготовление протеза включает: обследова­ние, планирование, подготовку к протезирова­нию и все мероприятия по изготовлению и фиксации протеза, в том числе устранение не­достатков и контроль. Сюда относятся также инструктирование и обучение пациента уходу за протезом и полостью рта.

Врач стоматолог-ортопед должен определить особенности протезирования в зависимости от анатомического (с учетом топографии дефектов зубных рядов), физиологического, патологиче­ского и гигиенического состояния зубочелюст­ной системы пациента.

При выборе между одинаково эффективны­ми видами протезов врач должен руководство­ваться показателями экономичности. В случаях, когда невозможно немедленно начать и завер­шить в запланированные сроки лечение, пока­зано применение временных протезов, в том числе съемных или несъемных иммедиат-протезов.

Можно применять только те материалы, инструменты, оборудование, системы (напри­мер, имплантационные), средства профилакти­ки и лечения, которые допущены к применению Минздравом России, клинически апробирова­ны, безопасность которых доказана и подтверждена клинически опытом.

При подтвержден­ной аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза следует провести тесты и выбрать тот материал, который показал себя как переносимый.

При планировании и проведении ортопеди­ческого лечения необходимо учитывать состояние здоровья, соматический статус, хрониче­ские заболевания пациента.

Важнейшим этапом лечения является подго­товка зубочелюстной системы к протезированию.

Протезирование должно проводиться после следующих мероприятий:

–должна быть проведена полная санациярта (следует обращать внимание на зу­бы с повышенной чувствительностью);

–должна быть проверена целесообразность со­хранения зубов, пораженных кариесом и дру­гими заболеваниями (рентгенологический и электроодонтометрический контроль), в том числе запломбированных, зубов с пораже­ниями пародонта и т. д., при планировании их в качестве опорных;

–депульпированные зубы должны иметь кор­ни, запломбированные на всем протяжении корневого канала до верхушки (рентгенологический контроль);

–должно быть проведено необходимое лечение при заболеваниях пародонта и слизистой обо­лочки рта;

–при подозрении на патологические процессы в зубах и челюстных костях необходимо про­вести дополнительные исследования;

–зубы и корни, не подлежащие сохранению, должны быть удалены.

Если при рентгенологическом исследовании обнаружива­ется патологический процесс, его следует уст­ранить до изготовления постоянной ортопеди­ческой конструкции. Любое лечение в рамках устранения заболеваний рта, препятст­вующих постоянному протезированию, должно быть завершено полностью.

При невозможности полного устранения пато­логических процессов, в первую очередь в периапикальных тканях, при протезировании должна учитываться возможность последующего хирургического вмешательства. В таких случаях не­обходим рентгенологический контроль, не поз­же чем через 9 месяцев [38].

Изготовление протеза на челюсть при частичном отсутствии зубов включает: препарирова­ние зубов (при необходимости), получение оттисков (слепков) с обеих челюстей, изготовление диагностических и рабочих моде­лей, определение центрального соотношения че­люстей или центральной окклюзии, проверку конструкции протеза, нало­жение, примерку, припасовку, установку, фик­сацию, отдаленный контроль и коррекции.

При лечении частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) применяются несъемные мостовидные протезы, консольные несъемные протезы, одиночные коронки на зу­бы, частичные съемные пластиночные и бюгельные протезы.

Мостовидные протезы, как правило, показа­ны, если:

–отсутствует до 4-х резцов, но жевательная функция обеспечена естественными зубами, или уже имеющимися мостовидными протезами;

–в области боковых зубов на одной стороне че­люсти отсутствует не более 3-х зубов и зуб­ной ряд можно восстановить с помощью мостовидного протеза с опорами с обеих сторон;

–мостовидный протез будет служить для фик­сации съемного протеза [51].

Таким образом, мостовидные протезы изго­тавливаются с опорой на естественные зубы с двух сторон (за исключением консольных).

Мостовидные протезы не показаны:

–при недостаточной способности пародонта выдерживать нагрузку и таких общих сома­тических заболеваниях, которые неблагопри­ятно влияют на ткани пародонта;

–если рентгеновский снимок опорного зуба указывает на патологический процесс, который не удается купировать.

При замещении отсутствующих моляров те­ло мостовидного протеза следует изготавливать с широким промывом (около 1 мм), не приле­гающим к слизистой оболочке. В других участ­ках челюстей тело мостовидного протеза не должно прилегать к слизистой оболочке (под те­лом мостовидного протеза должен свободно про­ходить кончик стоматологического зонда). Не­обходимо отметить, что понятие «касательная» промежуточная часть мостовидного протеза от­носится к визуальному впечатлению, на деле должно обеспечиваться расстояние между телом протеза и слизистой, достаточное для свободно­го промыва.

При применении цельнолитых, металлокерамических и металлопластмассовых мостовидных протезов и коронок всегда проводится изготовление «гирлянды» с оральной стороны. Ко­ронки с облицовкой и фасетки в мостовидных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней — до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверх­ностей боковых зубов в принципе не показаны.

Коронки показаны:

–для сохранения зуба, если этого нельзя добиться другими методами на длительный срок;

–для защиты зуба от повреждения протезом;

–для опоры протеза;

–для изменения соотношения челюстей при протезировании [51].

Искусственные штампованные и цельноли­тые коронки при частичной вторичной адентии могут применяться для покрытия опорных зубов при изготовлении съемных частичных пласти­ночных и бюгельных протезов.

При изготовлении искусственных цельноли­тых коронок применяют четыре вида препари­рования, каждый из которых имеет свои пре­имущества и недостатки, а также рекомендуе­мые показания (табл. 1).

Таблица 1

Клинические особенности различных форм препарирования культей зубов под коронки

При частичном отсутствии зубов при невоз­можности изготовить несъемную мостовидную конструкцию, как правило, следует изготавли­вать цельнолитые бюгельные протезы. При этом необходимо учитывать состояние тканей пародонта и принципы гигиены.

По мере утраты зубов и увеличения протя­женности беззубого участка альвеолярного отростка (дефекта зубного ряда) расширяют­ся показания к применению съемных пласти­ночных протезов.

При частичном отсутствии зубов при невоз­можности перераспределения нагрузки на пародонт опорных зубов, как правило, показаны частичные съемные пластиночные протезы из пластмассы без сложных опорно-удерживающих элементов.

Применение комбинированных (сочетанных) протезов показано, если при использова­нии необходимых соединительных элементов и достаточном количестве сохранившихся опор­ных зубов можно добиться функционально более благоприятной фиксации и стабилизации, чем с помощью бюгельного протеза с кламмерной фиксацией или частичного съемного пла­стиночного протеза.

Такие соединительные элементы, как штан­говые (балочные) системы, телескопические ко